1.
Nama
orangtua : Ayah :
Ibu :
2.
Alamat
:
3.
Pekerjaan
: 1.
PNS
2.
Wiraswasta/Karyawan/Honorer
3.
TNI/POLRI
4.
Tani/Nelayan
4. Pendidikan : 1.
Tidak tamat SD
2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Sarjana
D2/S1
6.
Penghasilan / Bulan : 1. < Rp
900.000,-
2. > Rp
900.000,-
7. Nama
anak :
......................................................................
8. Umur / Anak ke :
.....................................................................
Buatlah tanda (x) pada jawaban
yang anda anggap benar
1. Apakah banyak
sumber yang anda ketahui tentang gizi
buruk ?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika tidak
kenapa.......................................................................
2. Dari mana anda tahu
tentang gizi buruk apakah melalui keluarga
?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika tidak dari
mana..................................................................
3. Apakah anda tahu
gizi buruk melalui media cetak atau elektronik ?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
4. Apakah anda tahu
gizi buruk melalui teman ?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
5. Apakah anda tahu
gizi buruk dari tetangga anda ?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
6. Apakah anak anda
dalam 1 tahun terakhir ada sakit-sakitan
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Ya, berobat kemana………………………………………
7. Jika ternyata anak
dinyatakan gizi buruk, tentu membutuhkan asupan gizi yang baik
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
8. Apakah anda memberikan makanan yang bergizi kepada anak
tersebut?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Ya, apa
saja..............................................................................
9. Apakah anda yang
memberi makan sendiri jika anak penderita gizi buruk
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Tidak , siapa yang
berikan..........................................................
10. Untuk memulihkan
gizi buruk adakah anak anda diberikan makanan
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Ya, apa
saja...............................................................................
Jika tidak
kenapa...............................................................................
11. Apakah makanan
yang diberikan untuk anak anda habis di makan ?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
12. Apakah anda
memberikan makanan untuk anak dengan sendok
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika tidak menggunakan sendok kenapa
................................................
13. Pastikah anda
mencuci tangan dulu sebelum memberikan makan pada anak anda
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
14. Setelah memberi
makan anak , apakah mulutnya anda bersihkan ?
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
15. Kalau yang berikan
makan anak anda pembantu atau neneknya pernahkan ditanyakan kepada mereka selera makannya
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
16. Jika ternyata anak
anda kurang selera makannya, adakah anda mencari tahu faktor penyebabnya
1.Ya
(1)
2. Tidak
(0)
17. Apakah anda ada
ketersediaan pangan untuk sehari-hari
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Ya, apa
saja.............................................................
18. Apakah anak
balita, ada anda berikan makan kacang hijau?
1. Ya
(1)
2. Tidak
(0)
Jika Ya,sebulan berapa
kali..........................................................
19. Apakah anak anda
sudah dalam posisi baik dalam gizi ?
1. Ya (1)
2. Tidak (0)
20. apakah anda
memberikan menu tambahan bagi anak anda ?
1. Ya (1)
2. Tidak (0)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar